ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Lo que debemos saber.
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Por: Dr. Carlos Sánchez Valenciano.
Cirujano Ortopedista y Traumatólogo UCV. Directivo Soc Venezolana Cirugía Ortopédica y Traumatología. Comité Editorial Revista venezolana de Cirugía ortopédica y Traumatología. Faculty Regional AO. Médico Traumatólogo de Leones del Caracas BBC.
Instagram : @carlosgsanchezv
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión muy común de la rodilla, especialmente en atletas que desempeñan deportes de alto impacto como el basquetbol, futbol, rugby y ski. El LCA es uno de los cuatro ligamentos principales estabilizadores de la rodilla y su rotura conlleva a dolor e inflamación, pero sobre todo a inestabilidad de la articulación. Esta patología tiene mayor incidencia en hombres que en mujeres con una relación de 4:1, sin embargo, las mujeres deportistas tienen un riesgo de 4 a 6 veces mayor que los hombres a sufrir esta rotura.
Causas de rotura del LCA
El Ligamento cruzado anterior es el Principal estabilizador estático anteroposterior de la rodilla, es decir, el limita fundamentalmente el desplazamiento anterior de la tibial en relación al fémur. (Ver imagen 1)
Cirujano Ortopedista y Traumatólogo UCV. Directivo Soc Venezolana Cirugía Ortopédica y Traumatología. Comité Editorial Revista venezolana de Cirugía ortopédica y Traumatología. Faculty Regional AO. Médico Traumatólogo de Leones del Caracas BBC.
Instagram : @carlosgsanchezv
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión muy común de la rodilla, especialmente en atletas que desempeñan deportes de alto impacto como el basquetbol, futbol, rugby y ski. El LCA es uno de los cuatro ligamentos principales estabilizadores de la rodilla y su rotura conlleva a dolor e inflamación, pero sobre todo a inestabilidad de la articulación. Esta patología tiene mayor incidencia en hombres que en mujeres con una relación de 4:1, sin embargo, las mujeres deportistas tienen un riesgo de 4 a 6 veces mayor que los hombres a sufrir esta rotura.
Causas de rotura del LCA
El Ligamento cruzado anterior es el Principal estabilizador estático anteroposterior de la rodilla, es decir, el limita fundamentalmente el desplazamiento anterior de la tibial en relación al fémur. (Ver imagen 1)
Visión artroscópica del Ligamento cruzado anterior (LCA) y Ligamento cruzado posterior (LCP) en rodilla derecha.
La rotura del LCA usualmente ocurre por cambios de dirección o desaceleración súbitos, o también, al caer de altura; lo que causa un estrés excesivo en las fibras del ligamento. Deportes que requieran saltos y pivote son los principales culpables de las roturas de LCA. Como se mencionó en las líneas precedente es una lesión más frecuentemente vista en hombres, sin embargo, en mujeres deportistas el riesgo es mayor, debido principalmente a los altos niveles del estrógeno y su efecto principal de aumentar la laxitud en las fibras musculares, tendinosas y Ligamentaria. Esto ocurre durante la fase periovulatoria del ciclo menstrual, donde se ha demostrado que el riesgo para rotura del LCA aumenta entre 4 a 6 veces.
Otros factores de riesgo:
Síntomas
Ellos varían según el grado de lesión. Algunas personas experimentan el sonido de desgarre al momento de la rotura, mientras que otros no. Los pacientes comúnmente presentan:
Diagnóstico
Para diagnosticar una rotura de LCA el médico realizará primero un interrogatorio del mecanismo de la lesión y luego continuará con el examen físico para evaluar la estabilidad de la rodilla, el rango de movimiento y el aumento de volumen de la articulación. Para evaluar la estabilidad específica de este ligamento se utilizan varias pruebas diagnósticas entre las cuales las más sensibles y específicas para el LCA son la prueba de Lachman, la prueba de Cajón Anterior y la prueba de Pívot-Shift. (Ver imagen 2)
La rotura del LCA usualmente ocurre por cambios de dirección o desaceleración súbitos, o también, al caer de altura; lo que causa un estrés excesivo en las fibras del ligamento. Deportes que requieran saltos y pivote son los principales culpables de las roturas de LCA. Como se mencionó en las líneas precedente es una lesión más frecuentemente vista en hombres, sin embargo, en mujeres deportistas el riesgo es mayor, debido principalmente a los altos niveles del estrógeno y su efecto principal de aumentar la laxitud en las fibras musculares, tendinosas y Ligamentaria. Esto ocurre durante la fase periovulatoria del ciclo menstrual, donde se ha demostrado que el riesgo para rotura del LCA aumenta entre 4 a 6 veces.
Otros factores de riesgo:
- Mal acondicionamiento físico: músculos débiles y poca flexibilidad ponen en mayor estrés al LCA.
- Técnica inapropiada: aterrizaje incorrecto, pivote y desaceleración súbita.
- Lesión anterior: atletas con lesiones previas del LCA tienen estadísticamente mayor riesgo de sufrir una segunda rotura.
- Calzado: calzar zapatos con mala tracción o soporte de tobillo insuficiente.
- Superficie de juego: Los terrenos de grama artificial aumentan hasta 4 veces el riesgo de sufrir una rotura del LCA en comparación con los terrenos de grama natural.
Síntomas
Ellos varían según el grado de lesión. Algunas personas experimentan el sonido de desgarre al momento de la rotura, mientras que otros no. Los pacientes comúnmente presentan:
- Dolor, que puede ser intenso y persistente, generalmente está localizado en la articulación de la rodilla, pero puede extenderse al muslo y/o la pierna.
- Inflamación: La rotura del LCA causa rápido aumento de volumen de la articulación de la rodilla debido al sangrado de las fibras desgarradas, así mismo, el rango articular de una rodilla ocupada por sangre estará francamente disminuido, con severa limitación para la flexión y extensión.
- Inestabilidad: al finalizar la fase aguda el síntoma más persistente es la inestabilidad de la articulación de la rodilla, traducido en la sensación de que “la rodilla se me va”. Los pacientes suelen sentir dificultad para pararse de una silla y/o para caminar. En nuestra consulta hemos observado, como generalmente cuando un individuo acude con rotura franca del LCA, ya el mismo lo sabe y lo refiere como una posibilidad al momento del interrogatorio.
Diagnóstico
Para diagnosticar una rotura de LCA el médico realizará primero un interrogatorio del mecanismo de la lesión y luego continuará con el examen físico para evaluar la estabilidad de la rodilla, el rango de movimiento y el aumento de volumen de la articulación. Para evaluar la estabilidad específica de este ligamento se utilizan varias pruebas diagnósticas entre las cuales las más sensibles y específicas para el LCA son la prueba de Lachman, la prueba de Cajón Anterior y la prueba de Pívot-Shift. (Ver imagen 2)
Prueba de Pívot-Shift. Preoperatoria.
El médico tratante también puede requerir estudios de imagen como Radiografías y Resonancias Magnéticas Nucleares (RMN) que hoy en día, son herramientas fundamentales para evaluar la extensión de la lesión y descartar otras lesiones posibles de la rodilla como son las roturas de menisco o fracturas de los componentes óseos de la articulación.
Tratamiento
El tratamiento de la rotura de LCA, es francamente demandante para el cirujano ortopedista, puesto que las decisiones del mismo van a depender de la severidad de la lesión, la edad del paciente, el nivel de actividad que realiza y las patologías asociadas. Entre las opciones aceptadas en la actualidad se incluyen:
El manejo conservador; esta opción está únicamente reservada para lesiones parciales del LCA que no causan una inestabilidad significativa ni impedimento funcional de la rodilla. Igualmente se utiliza en pacientes de edad avanzada con una demanda funcional baja. El mismo, consiste en reposo, colocación de hielo, compresión, elevación de la pierna, antinflamatorios, analgésicos durante la fase aguda y posteriormente terapia física que juega un rol fundamental para recuperar el rango articular, la fuerza muscular y la estabilidad dinámica de la articulación.
El tratamiento por excelencia para personas activas y atletas de alta competencia es sin duda el quirúrgico, que está ampliamente recomendado para lesiones completas del LCA que involucran franca inestabilidad de la rodilla. La cirugía de reconstrucción de LCA, es un procedimiento mínimamente invasivo, realizado por vía artroscópica, que se basa en reemplazar el ligamento roto por un injerto. Existen múltiples opciones para la selección del injerto, pero las más utilizadas en la actualidad son: el Autoinjerto (tomado del mismo paciente durante el procedimiento quirúrgico) y el Aloinjerto (proveniente de un cadáver) y el sintético. Entre los autoinjertos más frecuentemente utilizados encontramos los tendones de los Músculos Semitendinoso y Gracilis (Ver imagen 3), tendón Cuadricipital e históricamente el tendón Rotuliano, que se obtenía en conjunto con hueso de la rótula y tibia, realizando el procedimiento, ya hoy cada vez mas anecdótico, conocido como Hueso-Tendón-Hueso. La ventaja fundamental del aloinjerto (Cadáver) es que no hace falta manipular los grupos musculares del paciente, sin embargo, su desventaja radica en que su utilización eleva significativamente los costos de la intervención. El injerto sintético, ampliamente promocionado en nuestro país hace un par de décadas, tiene indicaciones muy específicas en la actualidad debido a su alta tasa de fallos después de los diez años.
El médico tratante también puede requerir estudios de imagen como Radiografías y Resonancias Magnéticas Nucleares (RMN) que hoy en día, son herramientas fundamentales para evaluar la extensión de la lesión y descartar otras lesiones posibles de la rodilla como son las roturas de menisco o fracturas de los componentes óseos de la articulación.
Tratamiento
El tratamiento de la rotura de LCA, es francamente demandante para el cirujano ortopedista, puesto que las decisiones del mismo van a depender de la severidad de la lesión, la edad del paciente, el nivel de actividad que realiza y las patologías asociadas. Entre las opciones aceptadas en la actualidad se incluyen:
El manejo conservador; esta opción está únicamente reservada para lesiones parciales del LCA que no causan una inestabilidad significativa ni impedimento funcional de la rodilla. Igualmente se utiliza en pacientes de edad avanzada con una demanda funcional baja. El mismo, consiste en reposo, colocación de hielo, compresión, elevación de la pierna, antinflamatorios, analgésicos durante la fase aguda y posteriormente terapia física que juega un rol fundamental para recuperar el rango articular, la fuerza muscular y la estabilidad dinámica de la articulación.
El tratamiento por excelencia para personas activas y atletas de alta competencia es sin duda el quirúrgico, que está ampliamente recomendado para lesiones completas del LCA que involucran franca inestabilidad de la rodilla. La cirugía de reconstrucción de LCA, es un procedimiento mínimamente invasivo, realizado por vía artroscópica, que se basa en reemplazar el ligamento roto por un injerto. Existen múltiples opciones para la selección del injerto, pero las más utilizadas en la actualidad son: el Autoinjerto (tomado del mismo paciente durante el procedimiento quirúrgico) y el Aloinjerto (proveniente de un cadáver) y el sintético. Entre los autoinjertos más frecuentemente utilizados encontramos los tendones de los Músculos Semitendinoso y Gracilis (Ver imagen 3), tendón Cuadricipital e históricamente el tendón Rotuliano, que se obtenía en conjunto con hueso de la rótula y tibia, realizando el procedimiento, ya hoy cada vez mas anecdótico, conocido como Hueso-Tendón-Hueso. La ventaja fundamental del aloinjerto (Cadáver) es que no hace falta manipular los grupos musculares del paciente, sin embargo, su desventaja radica en que su utilización eleva significativamente los costos de la intervención. El injerto sintético, ampliamente promocionado en nuestro país hace un par de décadas, tiene indicaciones muy específicas en la actualidad debido a su alta tasa de fallos después de los diez años.
Preparación del autoinjerto de doble Semitendinoso- Gracilis.
Luego de la cirugía el paciente puede requerir el uso de muletas y/o un inmovilizador de rodilla, sin embargo, es de nuestra preferencia que, si la cirugía fue realizada exitosamente y no hay ningún procedimiento adicional, el paciente sea dado de alta caminando soportando su peso en las horas siguientes al acto operatorio.
No podemos ser más enfáticos al destacar la vital importancia del inicio temprano de la terapia física temprano en el post operatorio para recuperar el rango de movimiento de la rodilla, la fuerza muscular y la estabilidad. El tiempo de recuperación puede variar entre 6 a 12 meses para el retorno a actividades deportivas de pivote o de impacto, según el protocolo de rehabilitación seleccionado. Sin embargo, el paciente suele recuperar su vida normal alrededor de las 8 semanas de postoperatorio, con inicio progresivo de actividades cardiovasculares y de fortalecimiento, evitando siempre los deportes de pivote o contacto hasta el alta médica.
Prevención
Aunque la rotura del LCA no puede ser prevenida en su totalidad, existen ciertas medidas que se pueden tomar para disminuir el riesgo de la misma. Estas incluyen:
Conclusión
En conclusión, la rotura del LCA es una lesión común de la rodilla que causa dolor, inflamación e inestabilidad de la articulación que al largo tiempo produce degeneración acelerada de la misma. Suele ocurrir durante la práctica deportiva luego de cambios súbitos de dirección, desaceleración o aterrizajes después de un salto. Para su pronto diagnóstico se necesita un buen interrogatorio, un examen físico exhaustivo y estudios de imagen como radiografías y RMN. El tratamiento suele ser generalmente quirúrgico mediante artroscopia para reconstrucción del LCA (ver imagen 4).
Visión artroscópica posterior a reconstrucción del LCA con injerto autólogo. Rodilla izquierda.
Las medidas de prevención incluyen el condicionamiento físico, técnica deportiva adecuada, calentamiento y estiramiento, calzado adecuado y priorizar los terrenos que disminuyan el riesgo de lesión. La individualización del paciente, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno pueden ayudar a los atletas con lesión del LCA al retorno de sus actividades cotidianas y deportivas.
Luego de la cirugía el paciente puede requerir el uso de muletas y/o un inmovilizador de rodilla, sin embargo, es de nuestra preferencia que, si la cirugía fue realizada exitosamente y no hay ningún procedimiento adicional, el paciente sea dado de alta caminando soportando su peso en las horas siguientes al acto operatorio.
No podemos ser más enfáticos al destacar la vital importancia del inicio temprano de la terapia física temprano en el post operatorio para recuperar el rango de movimiento de la rodilla, la fuerza muscular y la estabilidad. El tiempo de recuperación puede variar entre 6 a 12 meses para el retorno a actividades deportivas de pivote o de impacto, según el protocolo de rehabilitación seleccionado. Sin embargo, el paciente suele recuperar su vida normal alrededor de las 8 semanas de postoperatorio, con inicio progresivo de actividades cardiovasculares y de fortalecimiento, evitando siempre los deportes de pivote o contacto hasta el alta médica.
Prevención
Aunque la rotura del LCA no puede ser prevenida en su totalidad, existen ciertas medidas que se pueden tomar para disminuir el riesgo de la misma. Estas incluyen:
1. Condicionamiento físico: además de los estabilizadores estáticos de la rodilla (ligamentos), los estabilizadores dinámicos (músculos) juegan un rol fundamental. El principal es el músculo Cuádriceps con sus cuatro vientres: vasto medial oblicuo, vasto intermedio o crural, vasto lateral y recto anterior femoral.
2. Técnica deportiva adecuada: aprender las cinética apropiada para el aterrizaje, el pivote y la desaceleración súbita puede reducir el riesgo de lesión del LCA. Los entrenadores deben desde las ligas mas inferiores proveer instrucciones adecuadas y supervisión a los atletas para asegurar la realización correcta de las técnicas deportivas.
3. El calentamiento y estiramiento adecuado de los grupos musculares antes y después de la práctica deportiva reduce el riesgo de lesión del LCA.
4. El calzado también es importante: calzar zapatos adecuados con buena tracción para la superficie del terreno y con buen soporte del talón ayuda a reducir el estrés sobre las fibras del LCA.
5. Superficie del terreno: como se mencionó previamente evitar las superficies duras o de grama artificial ayuda a reducir el riesgo de lesión del LCA. De ser posible, los atletas deberían tratar de jugar en terrenos de grama natural que proveen mayor amortiguación y menor riego de bloquear el pie.
Conclusión
En conclusión, la rotura del LCA es una lesión común de la rodilla que causa dolor, inflamación e inestabilidad de la articulación que al largo tiempo produce degeneración acelerada de la misma. Suele ocurrir durante la práctica deportiva luego de cambios súbitos de dirección, desaceleración o aterrizajes después de un salto. Para su pronto diagnóstico se necesita un buen interrogatorio, un examen físico exhaustivo y estudios de imagen como radiografías y RMN. El tratamiento suele ser generalmente quirúrgico mediante artroscopia para reconstrucción del LCA (ver imagen 4).
Visión artroscópica posterior a reconstrucción del LCA con injerto autólogo. Rodilla izquierda.
Las medidas de prevención incluyen el condicionamiento físico, técnica deportiva adecuada, calentamiento y estiramiento, calzado adecuado y priorizar los terrenos que disminuyan el riesgo de lesión. La individualización del paciente, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno pueden ayudar a los atletas con lesión del LCA al retorno de sus actividades cotidianas y deportivas.
